Rutine for oppfølging av osteoporose


Rutine for oppfølging av pasienter med osteoporose eller osteopeni med høy bruddrisiko

Behandling og oppfølging av postmenopausal- og senil osteoporose skal i utgangspunktet foregå i primærhelsetjenesten. Endokrinologisk og revmatologisk avdeling utreder og starter behandling ved sekundær osteoporose og etablert osteoporose som krever ekstra kompetanse.

Ortopedisk avdeling har etablert en Osteoporoseklinikk (OPP) for å fange opp udiagnostiserte osteoporosepasienter etter behandling for brudd i henhold til «Best Practice Framework» (Best Practice Framework | Capture the Fracture). OPP behandler derfor primært pasienter med gjennomgått brudd for sekundær profylakse av nye frakturer. «Veileder for utredning og behandling av osteoporose hos menn og kvinner > 50 år med lavenergibrudd» (www.lavenergibrudd.no ) ligger til grunn for arbeidet som utføres ved OPP. Disse anbefalingene er også gyldig for pasienter med behandlingsindikasjon uten bruddhistorikk.

Vi ønsker å ha en felles anbefaling av oppfølgningsopplegg rundt pasientene uavhengig av hvilken avdeling som har stilt indikasjon og anbefalt/startet behandling. For mange pasienter vil det anbefales at behandlingen følges opp av fastlege (gjelder de fleste pasienter med oppstart av behandling ved OPP), pasientene vil da instrueres i å bestille oppfølgningstime selv.

Beintetthetsmåling ved SUS

Beintetthetsmålinger ved SUS gjennomføres ved OPP. Pasienter med bruddhistorikk og alder over 50 år tilbys i tillegg til beintetthetsmåling, en konsultasjon hos sykepleier der man gir behandlingsanbefaling og fallforebyggende råd. Pasienter som henvises til slike konsultasjoner ved OPP bes ta orienterende blodprøver i forkant. Dersom  de er henvist fra ortopedisk avdeling ved SUS (Skadepoliklinikk eller sengepost) pga brudd, vil pasienten informeres skriftlig om å kontakte sitt fastlegekontor 1-2 uker før timen for å få tatt blodprøve screeningpakken: «Osteoporose-primærscreening»-pakke i DIPS Interactor: s-Ca, Albumin, kreatinin (GFR), 25-OH vit D, TSH, FT4. Dersom dette ikke er mulig, kan pasienten komme 1-2 uker før timen til Ortopedisk poliklinikk sin skranke (hovedinngang) og få papir-rekvisisjon av sekretær for å kunne ta blodprøvene ved sykehuset sitt laboratorium.

Behandlingsindikasjon og valg av behandling 

Valg av behandling baserer seg på blodprøvesvar, eventuelle brudd (minst ett nylig brudd), sted for brudd (eks kompresjonsbrudd i rygg/hofte), andre risikofaktorer (for eksempel glukokortikoidbehandling) samt tolkning av DXA svar.

Behandlingsvalg 1:
Anbefalt inntak (kost/tbl) 1200 mg kalsium og 800 IE vitamin D. De fleste vil trenge noe kalsium i tablettform for å oppnå anbefalt daglig inntak (f.eks Kalcipos-vitamin D/el. tyggetabletter Calcigran forte). Kontraindisert ved hypERkalsemi eller kjent primær hyperparathyroidisme. Ved eGFR < 35 bør ikke mer enn 500 mg kalsium gis som tablett (inntak per kost, uproblematisk). Optimalt vitamin D nivå er 75-100 nmol/L. Noen vil kunne trenge ekstra tilskudd av rent vitamin D (tabletter/kapsler/ dråper) for å oppnå dette. Viktig med ny måling 2-3 måneder etter oppstart av substitusjonsbehandling for å tilse at behandlingsmålet oppnås.

 

a)      Skal gis til alle med T-score < -1,0

b)     Alle med biokjemisk vitamin D mangel og/eller HYPOkalsemi uansett T-score.

c)      Alle med pågående glukokortikoidbehandling

 

Behandlingsvalg 2 (Antiresorptiv behandling):
Antiresorptiv behandling (alendronat, denosumab eller zoledronsyre) og tilskudd av Vitamin D og kalsium (f.eks. tyggetabletter Calcigran forte el. filmdrasjerte tabletter Kalcipos-vitamin D). For vurdering av substitusjonsdoser og behandlingsmål se under «Behandlingsvalg 1». OBS hypERkalsemi og kjent primær hyperparathyroidisme.

 

Aktuelt ved:

a)      T-score ≤ -2,5 i hofte eller rygg med eller uten brudd

b)      T-score < -1,0 og pasienten (>50 år) bruker kortikosteroider i dose tilsvarende ≥ 5 mg prednisolon i > 3 måneder

c)      Lavenergibrudd uansett T-score (per definisjon = osteoporose).

d)      FRAX skår ≥20% 10 års risiko for brudd. Se https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=42 .

 

Behandlingsalternativ 3 (Anabol behandling):

Teriparatide (Forsteo el. Terrosa) 20 µg subkutant x 1 daglig i max. 2 år vurderes ved:

-          alvorlige tilfeller med T-score < -4,0 (< -3,5 for kvinner < 60 år og menn uansett alder)

-          mange brudd (for eksempel tre eller flere ryggbrudd på diagnosetidspunkt)

-          alvorlig kompresjonsbrudd i brudd (SQ3 brudd > 40% kompresjon)

-          nytt brudd under pågående antiresorptiv behandling (> 12 mnd)

 

Anabol behandling initieres i regi av spesialister i sykehus. Pasienter som tilfredstiller ovenfor nevnte kriterier henvises ved Helse Stavanger til endokrinologisk avdeling.

 

Oppfølging av behandling:

Pasienten følges videre av fastlege etter oppstartet behandling der det er angitt i notat. Pasienten bes alltid selv ta kontakt for time. 

OPP kan være behjelpelige med videre zoledronsyre-infusjoner startet av OPP for bruddpasienter. Pasienter med underliggende revmatisk sykdom kan få zoledronsyre-infusjoner ved revmatologisk poliklinikk dersom det ikke kan gis hos fastlegen.


Generelt om oppfølging:
Pasienten bør ta nye blodprøver 3 mnd etter oppstart av behandling for kontroll av kalsium og vitamin D status (– er ønsket nivå oppnådd?).

 

Videre oppfølging vil deretter avhenge av hvilken osteoporosebehandling pasienten får.

 

1.      Behandling med po. bisfosfonat eller Denosumab (Prolia)

Pasienten følges med ny DXA-måling og blodprøver (s-Ca, Albumin, kreatinin (GFR), 25-OH vit D) 2 og 5 år etter start av antiresorptiv behandling. Behandling styres etter utvikling i

T-score:

  • T-score uendret el forverring: Vurder compliance og bytte av medikasjon.
    (Kvinner ≥75 år vil kunne få Prolia på blå resept. For menn uansett alder og kvinner <75 år, må lege søke på § 3 til Helfo)
  • T-score i bedring, men fortsatt ≤ -2.5, fortsett uendret behandling. Ny evaluering etter 2-3 år. Maks behandlingstid for po. bisfosfonat er 10 år.
  • T-score >-2.5 og det ikke er oppstått nye frakturer under behandlingen, vurder behandlingspause med bisfosfonat. Denosumab bør i utgangspunktet gis livslangt da effekten tapes raskt og økt forekomst av kompresjonsbrudd etter seponering er observert i studier. Livslang bruk anbefales ved alder > 70 år ved oppstart. Dersom det er ønskelig å seponere/pause Denosumab hos yngre bør det vurderes å gis 1 dose Zoledronsyre 6-9 mnd etter siste Denosumab injeksjon. Ved behandlingspause bør indikasjon for reoppstart vurderes med ny DXA-måling etter 2 år. Ved forventet levetid < 5 år og adekvat gjennomført bisfosfonat behandling i 3-5 år, kan oppfølgingen avsluttes.

 

2.      Behandling med Zoledronsyre (Aclasta): 

Ved behandling med Zoledronsyre tas blodprøve (s-Ca, Albumin, kreatinin (GFR), 25-OH vit D) inkludert beinmarkøren P1NP, etter 1 og 2 år, deretter med 2-3 års intervall. Første DXA-måling gjennomføres etter 2 år.

  • Anbefales gitt med 1-3 års intervall. 
    • 1 års intervall mellom de to første dosene bør spesielt vurderes ved T-score < -3,0 og/ellerflere brudd.
    • Ved mindre alvorlig osteoporose og P1NP < 35 µg/L 1 år etter første dose, kan andre dose utsettes til etter 2 år. 2.dose bør gis etter 2 år dersom DXA fortsatt viser T-score < -2,5 uavhengig av nivå av beinmarkøren.Ny evaluering med DXA og blodprøver (s-Ca, Albumin, kreatinin (GFR), 25-OH vit D) gjennomføres etter ytterligere 2 år (4 år etter første dose).
    • Hvis oppnådd ønsket bedring av T-score og P1NP fortsatt < 35 µg/L ved måling etter 4 år, kan 3.dose avventes ytterligere 1 år.
  • Ved manglende effekt på T-score og/eller nye brudd vurder skifte av behandling (Prolia eller anabol terapi).
  • Vurder behandlingspause etter 3 infusjoner. Dette forutsetter T-score >-2.5 og at det ikke er oppstått nye frakturer under behandlingen. Ved behandlingspause bør indikasjon for reoppstart vurderes med ny DXA-måling etter 2 år.
  • Maks 6. infusjoner totalt. 
  • Kontraindisert ved eGFR < 35 ml/min

For ytterligere informasjon om zoledronsyre og bruk av P1NP se: Fastlegens rolle ved osteoporosebehandling etter brudd | Tidsskrift for Den norske legeforening (tidsskriftet.no)

 

3.      Behandling med Teriparatide (Fosteo/Terrosa): 

·         Max 2 års behandling. Ikke forhåndsgodkjent, alle må søkes §3.

·         Ved behandling med PTH forventer man økning på minst 50 % av beinmarkører, men det sees stor interindividuell variasjon, og økningen avtar noe etter en tid.

·         Det anbefales kontroll av PINP, albumin-korrigert/fritt kalsium og vitamin D etter 6, 12 og 24 måneder. (Prøven må tas FØR dagens dose av Teriparatide og kalsium). Økning av PINP ved 6 mnd. predikerer BMD økning etter 2 år. Seponering må vurderes ved utvikling av hypERkalsemi.

  • DXA anbefales etter 12 og 24 måneder.
  • Ved 24 måneders behandling må det skiftes over til vedlikeholdsbehandling med bisfosfonat eller denosumab. For å unngå tap av effekt må pasienten fortsette med Teriparatide helt frem til ny behandling startes.
  • Kontraindikasjoner: Hyperkalsemi/forhøyet PTH, tidligere strålebehandling av skjelettet, maligniteter i skjelett/benmetastase.


Forklaring for blodprøvepakke:

Albuminkorrigert kalsium:

·         Lav verdi: antiresorptiv behandling senker kalsiumnivå, kalsium må normaliseres før oppstart.

·         Normal verdi: behandling kan startes men husk at pasienten skal ha supplement.

·         Høy verdi: må avklares og evt henvises endokrinolog. Kontroller PTH. Høy PTH, vurder primær paratyreoidisme. Lav PTH, vurder cancer/ sarkoidose.

Kreatinin: Obs. Aclasta kontraindisert ved eGFR < 35 ml/min

Vit. D (25OH vit D): 25 OH vit D >50 tilstrebes før oppstart antiresorptiv behandling.

TSH, FT4: For å utelukke hypertyreose som årsak til osteoporose

 

Om bruk av P1NP (Prokollagen) i kortversjon:

N-terminalt propeptid av prokollagen type 1 (P1NP). P1NP er en beinmarkør som avspeiler beinomsetningen i skjelettet. Ved effektiv behandling med antiresorptive medisiner for beinskjørhet, som zoledronsyre, skal P1NP-verdien være lav, under 35 µg/L. P1NP kan tas når som helst på døgnet på serumrør og oppbevares i kjøleskap før den sendes til analyse (Haukeland eller Aker). Forsendelser til Haukeland kan også gjøres via Stavanger Universitetssjukehus som sørger for at prøven sendes.


Linker til mer informasjon:



Med vennlig hilsen

Ane Djuv                                                                               Hildegunn Aarsetøy

Fagansvarlig Osteoporosepoliklinikken (SUS)                     Overlege i endokrinologi

Overlege i ortopedisk kirurgi

Ortopedisk avdeling                                                              Endokrinologisk avdeling

 

 

Maria Boge Lauvsnes

Overlege i revmatologi

Revmatologisk avdeling

Ingen kommentarer:

Legg inn en kommentar

Alle kommentarer blir sendt på epost til redaktøren før publisering. Det kan derfor ta litt tid før de viser i bloggen.